Мой подход основан на сочетании международного опыта, высокотехнологичных методов и персонализированной тактики лечения.

Личный опыт в цифрах

1000+ выполненных операций
70% пациентов без формирования стомы
27% временная стома
3% постоянная стома

Методы операций:
44% роботическая хирургия
27% лапароскопические операции
30% открытые операции
85% пациентов выполнена D3 лимфодиссекция

Эти показатели отражают не только объём опыта, но и акцент на органосохранение и малоинвазивные технологии.

Владимир прошёл обучение по данной методике в Японии. В стране, где стандарты лечения колоректального рака считаются одними из самых высоких в мире.

2015 год стажировка в Токио (Япония):

Tokyo Metropolitan Cancer and Infectious Diseases Center Komagome Hospital под руководством ведущих экспертов в области колоректальной хирургии изучение теории и практики D3 лимфодиссекции.

Этот опыт позволяет мне применять международные протоколы лечения на практике.

Сохранение качества жизни пациента

Современная хирургия - это не только удаление опухоли, но и:

• сохранение естественного акта дефекации
• минимизация риска постоянной стомы
• сохранение нервных структур
• быстрое возвращение к обычной жизни

Именно поэтому:

70% пациентов обходятся без стомы

Что такое D3 лимфодиссекция и почему это важно

D3 лимфодиссекция - это расширенное удаление лимфатических узлов при раке толстой кишки, включая центральные сосудистые коллекторы.

Почему это важно:

• повышает онкологическую радикальность операции
• снижает риск рецидива
• напрямую влияет на выживаемость пациентов

Малоинвазивная хирургия: щадящие методы лечения

Сегодня всё больше пациентов ищут:

• «операция без разрезов»
• «щадящая операция»
• «быстрое восстановление после операции»

В медицине это называется малоинвазивная хирургия.

К ней относятся:

• лапароскопические операции
• роботическая хирургия

Преимущества:

• меньшая травматичность
• меньше боли после операции
• быстрое восстановление
• лучший косметический результат

Как я подхожу к лечению

Каждый случай рассматривается индивидуально:

• стадия заболевания
• локализация опухоли
• общее состояние пациента
• анатомические особенности

На основе этого подбирается оптимальная тактика:

• лапароскопия
• роботическая операция
• открытое вмешательство

Что такое стома

Стома - это искусственно сформированное отверстие на передней брюшной стенке, через которое выводится кишечник.

Она нужна для того, чтобы:

• временно или постоянно отводить кишечное содержимое
• дать кишечнику восстановиться после операции
• снизить риск осложнений

Виды стомы

Существует два основных варианта:

1. Временная стома

Используется чаще всего.

Зачем она нужна:

• защитить зону операции
• снизить риск несостоятельности швов
• обеспечить заживление

Через некоторое время (обычно несколько месяцев) она закрывается, и кишечник начинает работать естественно.

2. Постоянная стома

Формируется в более редких случаях.

Когда это необходимо:

• опухоль расположена очень низко
• невозможно сохранить сфинктер
• есть риски для жизни пациента

Важно: такие случаи составляют меньшинство.

Как это выглядит на практике

При современном подходе:

• около 70% пациентов - без стомы
• примерно 27% - временная стома
• около 3% - постоянная

Это означает, что в большинстве случаев удаётся сохранить естественную функцию кишечника.

От чего зависит необходимость стомы

Решение принимается индивидуально и зависит от:

• локализации опухоли
• стадии заболевания
• анатомических особенностей
• состояния тканей
• типа операции

Например, при раке прямой кишки вероятность временной стомы выше, чем при раке ободочной кишки.

Как современные технологии помогают избежать стомы

Развитие хирургии значительно снизило частоту постоянных стом.

Используются:

• лапароскопические операции
• роботическая хирургия
• сфинктеросохраняющие техники
• нервосохраняющие операции

Это позволяет:

• точно удалять опухоль
• сохранять важные структуры
• снижать травматичность

Роль опыта хирурга

Один из ключевых факторов, это квалификация и опыт врача.

Использование современных методик, таких как:

• расширенные лимфодиссекции
• точная работа в анатомически сложных зонах

позволяет:

• уменьшить необходимость в стоме
• повысить безопасность операции

Жизнь со стомой: что важно знать

Если стома всё же необходима, важно понимать:

• это не ограничивает жизнь полностью
• пациенты возвращаются к работе и активности
• существуют современные средства ухода
• качество жизни можно сохранить на высоком уровне

В случае временной стомы - это этап лечения, а не конечный результат.

Когда закрывают временную стому

Обычно: через 2 -6 месяцев после операции

Перед этим проводится обследование, чтобы убедиться, что:

• кишечник зажил
• нет осложнений
• можно безопасно восстановить естественный проход

Главное, что нужно запомнить

• стом это медицинский инструмент, а не осложнение
• в большинстве случаев её удаётся избежать
• если она нужна - часто временно
• современные технологии значительно снижают риск постоянной стомы

Современная хирургия рака кишечника направлена на:

• сохранение качества жизни
• минимизацию вмешательства
• безопасность пациента

Поэтому вопрос сегодня звучит не «будет ли стома», а «как сделать лечение максимально эффективным и щадящим».

Диагноз «рак кишечника» звучит пугающе. Один из первых вопросов, который задаёт пациент: что меня ждёт - сложная операция, стома, долгая реабилитация?

Современная медицина даёт гораздо больше возможностей, чем ещё 10 -15 лет назад.

Что происходит после постановки диагноза

Лечение всегда начинается с точной диагностики и планирования.

Врач учитывает:

• стадию заболевания
• локализацию опухоли
• состояние лимфатических узлов
• общее состояние пациента

Важно: сегодня лечение - это не «одна операция для всех», а индивидуально выстроенная стратегия.

Какие операции применяются

Существует три основных подхода:

1. Открытая операция

Классический метод, который применяется:

• при сложных случаях
• при распространённых (Т4) опухолях

2. Лапароскопическая операция

То, что пациенты часто называют: «операция через проколы»

Преимущества:

• меньше боли
• быстрое восстановление
• меньше травматизация тканей

3. Роботическая хирургия

Самый современный метод.

Позволяет:

• работать с высокой точностью
• сохранять нервы и важные структуры
• выполнять сложные операции в узких анатомических зонах

Особенно важно при раке прямой кишки.

Можно ли избежать стомы

Один из главных страхов пациентов - это выведение стомы.

На практике:

• в большинстве случаев её удаётся избежать
• иногда стома носит временный характер
• постоянная стома требуется лишь в ограниченном числе ситуаций

При современном подходе: около 70% пациентов живут без стомы

Это стало возможным благодаря:

• развитию хирургии
• точной технике операций
• сохранению анатомических структур

Почему важны лимфатические узлы

При раке толстой кишки опухоль может распространяться через лимфатическую систему.

Поэтому во время операции выполняется удаление лимфатических узлов - это называется лимфодиссекция.

Существует 3 порядка лимфоузлов, которые относятся к регионарным: параколические, промежуточные и главные (апикальные). Лимфодиссекция в зависимости от объема удаляемых лимфоузлов подразделяется на D1-лимфодиссекцию - удаление параколичесих лимофузлов, D2-лимфодиссекия - удаление параколических и промежуточных лимфоузлов, D3-лимфодиссекия - удаление параколических, промежуточных и апикальных лимфоузлов

D3-лимфодиссекция:

• удаляются все регионарные лимфоузлы
• повышается точность стадирования
• снижается риск возврата болезни

Это один из ключевых факторов долгосрочного результата лечения.

Восстановление после операции

Современные методы позволяют значительно сократить реабилитацию.

Пациенты получают:

• раннюю активизацию
• сокращение пребывания в стационаре
• быстрое возвращение к обычной жизни

В некоторых случаях выписка возможна уже через несколько дней.

Важный момент: не откладывать лечение

Рак кишечника это заболевание, при котором:

• ранняя диагностика критически важна
• своевременное лечение даёт высокий шанс на излечение

Чем раньше начато лечение, тем:

• меньше объём операции
• выше вероятность сохранить качество жизни
• лучше прогноз

Современное лечение рака кишечника - это:

• точная диагностика
• индивидуальный подход
• щадящие хирургические методы
• стремление сохранить качество жизни пациента

Сегодня моя задача как врача не просто удалить опухоль, а сделать это максимально безопасно и бережно для пациента.

Факт №1: Рак кишечника можно вылечить на ранней стадии

При своевременной диагностике:

• вероятность полного излечения значительно выше
• операция может быть менее травматичной
• чаще удаётся избежать стомы

На ранних стадиях возможно применение малоинвазивных (щадящих) операций:

• лапароскопия
• роботическая хирургия

Важно: регулярные обследования (колоноскопия) позволяют выявить опухоль до появления симптомов.

Факт №2: Не всегда нужна стома

Один из главных страхов пациентов — это выведение стомы.

На практике:

• большинство операций проводится без стомы
• в ряде случаев стома временная
• постоянная стома требуется только при определенных показаниях

Современные методы позволяют:

• сохранить сфинктер
• восстановить естественную функцию кишечника

Факт №3: Объем операции влияет на выживаемость

Речь о таком понятии, как D3 лимфодиссекция — расширенное удаление лимфатических узлов.

Почему это важно:

• удаляются возможные микрометастазы
• снижается риск рецидива
• повышается точность диагностики стадии
• увеличивается общая выживаемость

Это стандарт, активно применяемый в Японии и ведущих онкоцентрах мира.

*Я выполняю ее 10 лет, мой шеф, профессор Царьков П.В. - 25 лет.

Лимфодиссекция - это удаление лимфатических узлов, относящихся к опухоли. Лимфодисекция бывает D1, D2 и D3. При D1 удаляются лимфоузлы только вдоль стенки кишки , при D2 - вышеуказанные и промежуточные лимфоузлы, которые расположены по ходу питающих кишку сосудов. При D3-лимфодиссекции помимо лимфоузлов, относящихся к D2- лимфодиссекции дополнительно удаляются лимфоузлы у места отхождения питающих кишку сосудов от магистралных артерий, таких как аорта и верхняя брыжеечная артерия, т.е удаляются все лимфоузлы, которые относятся к пораженному сегменту толстой кишки

Зачем нужна D3 лимфодиссекция?

1. Максимальное удаления раковых клеток и снижения рецидивов.

D3-лимфо­диссекция значимо улучшает показатели выживаемости и рекомендована в качестве стандарта лечения рака ободочной кишки.
В Японии этот метод используют с 1977 года.
Он является стандартом лечения в Китае и Корее. Однако в некоторых европейских странах и Северной Америке чаще применяют D2-лимфодиссекцию.
Однако есть нюансы, которые отличают японскую технику от нашей.
Клиника колопроктологии и малоинвазивной хирургии Сеченовского Университета - единственная в России, где применяется метод D3. При раке правой половины ободочной кишки мы делаем более расширенную диссекцию - по верхней брыжеечной артерии, чем в Японии - только по верхней брыжеечной вене.
Также нами были проведены исследования по выбору оптимального объема лимфодиссекции при раке правой половины ободочной кишки. Мы сравнили применение D2 и D3 лимфодиссекции и сделали следующие выводы.
Метастазы в лимфоузлах способны становиться источником отдаленных метастазов, а пути распространения опухоли значительно сложнее классических теорий Холстеда и Фишера.
2. Регионарные лимфоузлы необходимо удалять максимально полно, поскольку методы предоперационной диагностики, включая КТ, не позволяют точно определить их поражение. На этом основана концепция D3-лимфодиссекции — расширенного удаления лимфоузлов вдоль верхней брыжеечной артерии.
3. D3-лимфодиссекция сопровождается большей продолжительностью операции по сравнению с D2, однако не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений, летальности или интраоперационных проблем.
4. D3 позволяет получить большее количество исследуемых лимфоузлов, что повышает точность стадирования заболевания. При этом поражение лимфоузлов, расположенных более чем в 10 см от опухоли, требует дальнейшего изучения.
Отдельно подчеркиваем, что в разных исследованиях границы D2-лимфодиссекции определяются по-разному, из-за чего сравнение D2 и D3 часто оказывается некорректным, а у части больных различия между D2 и D3 практически отсутствуют.
Также мы рассмотрели статистику поражения апикальных лимфоузлов. Формально статистика показывает низкую частоту их поражения (4 из 100), однако для конкретного пациента вероятность превращается в вопрос жизни и смерти - 50/50. Это лежит в основе расширения объема операции в онкологии: мы предпочитаем удалять потенциально опасную зону, даже если риск ее поражения относительно невелик.

Основной вывод.
D3-лимфодиссекция рассматривается как наиболее радикальный и онкологически обоснованный подход при раке правой половины ободочной кишки, однако окончательные выводы требуют дальнейших результатов исследований.

ИСТОЧНИКИ:

Балабан В.В. Выбор оптимального объёма лимфодиссекции при раке правой половины ободочной кишки: презентация доклада / В.В. Балабан ; Университетская клиническая больница № 2 Сеченовского Университета. — Москва, 2024.
Балабан В.В. Выбор оптимального объёма лимфодиссекции при II–III стадии рака ободочной кишки : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 3.1.6 / Балабан Владимир Владимирович ; ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. — Москва, 2024. — 48 с.
Непосредственные результаты лечения исследования RICON (D2 vs D3 LND for right colon cancer): презентация доклада / Исследовательская группа RICON, ПМГМУ им. И.М. Сеченова, РОЦ им. проф. Г.В. Бондаря. — 2023.
Balaban V, Mutyk M, Bondarenko N, Zolotukhin S, Sovpel O, Sovpel I, Zykov D, Rublevskiy I, Klochkov M, Prado AP, He M, Tsarkov P. Comparison of D2 vs D3 lymph node dissection for RIght COloN cancer (RICON): study protocol for an international multicenter open-label randomized controlled trial. Trials. 2024 Jul 2;25(1):438.
Хирургия и онкология : научно-практический журнал / учредитель: ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России. — Москва, 2024. — Т. 14, № 1. — 86 с.

Рак толстой кишки (колоректальный рак) — это злокачественное новообразование, развивающееся из слизистой оболочки ободочной или прямой кишки. Сегодня это одно из самых распространённых онкологических заболеваний в мире и одна из наиболее частых причин смертности среди пациентов.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире диагностируется более 1,9 миллиона новых случаев колоректального рака, а смертность превышает 900 тысяч случаев в год. В структуре онкологической заболеваемости колоректальный рак занимает 3-е место, а среди причин смертности от злокачественных новообразований — 2-е место.

Большое внимание специалистов направлено на рост заболеваемости среди пациентов молодого возраста. Современные исследования связывают это с изменением характера питания, ожирением, низкой физической активностью, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника и наследственными факторами.

На ранних стадиях заболевание нередко протекает бессимптомно. Среди наиболее распространённых клинических проявлений это кровь в стуле, изменение привычного характера стула, боли и дискомфорт в животе, снижение массы тела, хроническая слабость и анемия.

Ключевую роль в раннем выявлении заболевания играет скрининг. Основным методом диагностики остаётся колоноскопия с биопсией. Дополнительно применяются компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и молекулярно-генетические исследования.

Основным методом лечения колоректального рака является хирургическое удаление опухоли. Современная колоректальная хирургия ориентирована не только на радикальность вмешательства, но и на снижение операционной травмы. В клинической практике всё шире применяются лапароскопические и робот-ассистированные операции.

В современной хирургии особое значение имеет выполнение лимфодиссекции. В научных работах Владимира Владимировича Балабана показано, что расширенная D3-лимфодиссекция при раке ободочной и прямой кишки позволяет повысить онкологическую радикальность вмешательства за счёт удаления лимфатических узлов по ходу магистральных сосудов. Современные подходы к D3-лимфодиссекции рассматриваются как один из важных факторов улучшения отдалённых онкологических результатов.

Согласно международным данным, пятилетняя выживаемость напрямую зависит от стадии заболевания:

• при локализованном процессе достигает 90–91%;
• при поражении регионарных лимфатических узлов составляет около 74%;
• при наличии отдалённых метастазов — около 13–17%.

При этом общая пятилетняя выживаемость пациентов с раком толстой кишки в настоящее время превышает 65%, при метастазах в печень достигает 50%.

Показатели продолжают улучшаться благодаря развитию хирургических технологий, лекарственной терапии и программ ранней диагностики.

Важно понимать, что колоректальный рак — заболевание, которое при своевременном выявлении успешно поддаётся лечению. Регулярные профилактические обследования, внимательное отношение к симптомам и раннее обращение к специалисту повышают шансы на полное выздоровление и сохранение высокого качества жизни.

Источники:

Балабан В.В. Выбор оптимального объема лимфодиссекции при II–III стадии рака ободочной кишки: дис. … д-ра мед. наук. — Москва, 2023.

Balaban V.V. et al. The Results after Multivisceral Resection of Colorectal Cancer with Urinary Bladder Invasion.

National Cancer Institute. SEER Cancer Statistics Review: Colon and Rectum Cancer.

Clinical practice guidelines for colorectal cancer. Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Балабан В. В. Рак кишечника in situ: время играет против пациента? // ПроКтоЦентр (Proctocentr). — 18.12.2024.

Всемирная организация здравоохранения. Рак : информационный бюллетень // Всемирная организация здравоохранения . URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cancer

В онкологии постепенно формируется важный вывод:не каждое лечение, уменьшающее риск рецидива, продлевает жизнь пациента. Это показало новое долгосрочное исследование JCOG0603 с почти 8-летним наблюдением пациентов с метастазами колоректального рака в печени.

Исследование сравнивало две стратегии после хирургического удаления метастазов:

• только удаление метастазов в печень;
• удаление метастазов в печень + химиотерапию mFOLFOX6.

На протяжении многих лет считалось, что после удаления метастазов необходимо дополнительно проводить агрессивную системную химиотерапию, чтобы уничтожить оставшиеся микроскопические опухолевые клетки и снизить вероятность рецидива. Действительно, исследование показало:

у пациентов, получавших химиотерапию, рецидивы фиксировались позже.

Пятилетняя выживаемость без рецидива (DFS) составила:

49,7% в группе химиотерапии

против 40,5% в группе только хирургического лечения.

Это выглядит как преимущество терапии, но при оценке самого важного показателя — общей выживаемости (OS) — различий обнаружено не было.

Пятилетняя общая выживаемость:

73,4% в группе с химиотерапией против 80,1% без химиотерапии. Семилетняя общая выживаемость: 69,4% в группе с химиотерапией против 72,4% без нее. То есть пациенты после химиотерапии не жили дольше, и это важный момент.

Современная онкология всё чаще сталкивается с ситуацией, когда лечение улучшает «суррогатные показатели» (время до рецидива или данные контрольных КТ), но не изменяет главный итог заболевания: продолжительность жизни пациента.

Это связано с тем, что сама химиотерапия обладает выраженной токсичностью. В исследовании:

•тяжёлая нейтропения 3–4 степени возникала почти у половины пациентов;
•наблюдалась длительная нейротоксичность;
•отмечались серьёзные системные побочные эффекты;
•был зарегистрирован летальный случай.

Также часть эффекта «улучшения DFS» могла быть связана не с реальным устранением опухоли, а с изменениями ткани печени после оксалиплатина, которые затрудняли визуализацию рецидивов на КТ. То есть рецидив мог выявляться позже не потому, что его не было, а потому, что его было сложнее обнаружить.

Была установлена ещё одна важная деталь: пациенты, проходившие только хирургическое лечение, чаще получали повторные радикальные операции при рецидиве и чаще проходили полноценное последующее лечение, что также могло повлиять на конечную выживаемость.

Исследование подтверждает результаты предыдущих крупных исследований EORTC 40983 и new EPOC, которые также не продемонстрировали улучшения общей выживаемости от периоперационной химиотерапии при резектабельных метастазах колоректального рака в печени.

Однако это не означает, что химиотерапия «не работает» или «больше не нужна». Терапия не должна назначаться только потому, что она уменьшает вероятность рецидива на изображениях. Её применение должно быть максимально обоснованным и персонализированным.

Современная онкология всё больше уходит от принципа «лечить максимально агрессивно» —к принципу «лечить только тогда, когда лечение действительно улучшает жизнь пациента».

Источник: Kanemitsu Y., Shimizu Y., Mizusawa J. [и др.] Randomized Phase II/III Trial Comparing Hepatectomy, Followed by mFOLFOX6 With Hepatectomy Alone for Liver Metastasis From Colorectal Cancer: Long-Term Results of JCOG0603 // Journal of Clinical Oncology. — 2026.

Комментарий В.В. Балабана о послеоперационной химиотерапии при раке толстой и прямой кишки👇

Недостатки существующих данных:

Эффективность адъювантной (профилактической) химиотерапии при III стадии рака доказана исследованиями преимущественно на раке ободочной кишки.

Для рака прямой кишки качественных рандомизированных исследований практически нет — методику просто экстраполировали с ободочной кишки на прямую.

Качество хирургии в этих исследованиях не оценивалось и, вероятно, было невысоким. Никто не сравнивал «плохую хирургию + химиотерапию» с «качественной хирургией (D3-лимфодиссекция) + химиотерапией».

ГИПОТЕЗА

При выполнении D3-лимфодиссекции вклад химиотерапии может быть минимальным.

Косвенное подтверждение: в японском исследовании JCO0404 пациентам с III стадией после качественной хирургии назначали монохимиотерапию (один препарат вместо стандартных 2–3), и выживаемость оказалась ВЫШЕ, чем в западных исследованиях с полихимиотерапией, но без контроля качества операции.

В настоящее время мы проводим собственное исследование с D3-лимфодиссекцией; пациенты получают химиотерапию, результаты ожидаются позже.

ВЫВОД

Роль адъювантной химиотерапии, вероятно, обратно пропорциональна качеству хирургии — чем лучше операция, тем меньше вклад химиотерапии.